บทความที่ได้รับความนิยม

วันพุธที่ 26 ตุลาคม พ.ศ. 2554

หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็ก (Phimosis in Children)

หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็ก  
(phimosis in children)  

หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็กที่ปกติ(ซ้ายบน) 
อักเสบ(ขวาบน) , ก้อนนูน(ซ้ายล่าง) , ตีบ(ขวาล่าง)

 
เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้   ซึ่งอาจเป็นเหตุให้เด็กมีอาการผิดปกติต่างๆ  เช่น      
-  มีอาการปัสสาวะลำบาก  ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ    
-  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่าย
   ปัสสาวะ          
- หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสาร
  คัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย   
  (balanoposthitis)         
-  ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก  หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่ 
   พุ่ง(true phimosis)       
-  มีไข้ หนาวสั่น  ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือด
   ปน(urinary tract infection , UTI)    
-  มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma)         -  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ    
   (preputial  adhesions)     
-  รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)   
    
คำถามที่เกี่ยวกับความเชื่อและการดูแลรักษา 

 
-   ตามความเชื่อของหมู่ชนมุสลิมการเข้าสุหนัต หรือภาษาอาหรับเรียกว่า คีตาน     ภาษามาลายูเรียกว่า มาโซ๊ะยาวี เป็นการชำระสิ่งสกปรกทางร่างกายอย่างหนึ่ง เพราะก่อนการละหมาดจะต้องมีการชำระล้างร่างกายด้วยน้ำสะอาด แต่บริเวณหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศคือแหล่งหมักหมมของเชื้อโรค จึงต้องทำการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเพื่อการละหมาดอันบริสุทธิ์      
-   ความเชื่อที่ว่าการขลิบช่วยป้องกันมะเร็งของอวัยวะเพศได้  การไม่ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศมีความเสี่ยงอาจทำให้เกิดมะเร็งของหัวอวัยวะเพศชายและมะเร็งปากมดลูกของคู่เพศสัมพันธุ์เพิ่มขึ้นหรือไม่    
-   การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์จริงหรือไม่     
-   การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศทำให้ความรู้สึกทางเพศลดลงหรือไม่ 

-   มีการดูแลรักษาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในทารกแรกเกิดที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศอย่างไร       
-   การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (circumcission)  จำเป็นต้องทำทุกรายหรือไม่  หรือควรทำเมื่อไร    
-   ทารกแรกเกิดควรขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศภายหลังคลอดเลยดีหรือไม่ 
 

 หน้าที่ของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย    


ช่วยป้องกันส่วนผิวบางๆของ glans ที่มีเซลล์ประสาทเกี่ยวกับการแข็งตัวของอวัยวะเพศจากการบาดเจ็บ  การเสียดสี      ช่วยสร้าง keratinทำให้ glans นุ่มและชุ่มชื้น    ในเด็กทารกช่วยป้องกันรูเปิดท่อปัสสาวะไม่ให้มีการปนเปื้อนปัสสาวะ อุจจาระ  ที่อาจทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ (UTI)   รูเปิดท่อปัสสาวะอักเสบ  ตีบแคบ (meatal stenosis)                

ผิวหนังชั้นในของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศประกอบด้วย apocrine glands  ซึ่งสร้าง cathepsin B, lysozymes ,  chymotrypsin, neutrophil elastase, cytokine และ pheromones ซึ่ง lysozymes นี้ออกฤทธิ์ยับยั้งเชื้อโรคบริเวณ glans ได้  

นอกจากนี้ในผู้ใหญ่เพศชายหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยังมีส่วนสำคัญเกี่ยวกับความไวต่อความรู้สึกทางเพศ   กระตุ้นเร้าให้เกิดความพึงพอใจสำหรับคู่เพศสัมพันธุ์เนื่องจากมีการหลั่งสาร pheromones  และสารหล่อลื่น จากผิวหนังชั้นในของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ  และดูภายนอกของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศที่รูดจะพบว่ามีส่วนของ skin  mucosa  ที่เรียกว่า ridged band “  มีลักษณะเป็นแถบของผิวหนังย่นๆ  ตั้งแต่ผิวหนังส่วนปลายสุดของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ เชื่อมต่อกับผิวหนังของอวัยวะเพศส่วน shaft   บริเวณของ ridged band นี้ พบว่ามี  Meissner's corpuscles ซึ่งเป็นกลุ่มของเซลล์ประสาทรับความรู้สึกส่วนปลาย  คล้ายกับที่นิ้วมือหรือริมฝีปาก  นี่อาจจะเป็นเหตุผลอีกอย่างหนึ่งของการที่ควรจะคงสภาพธรรมชาติของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไว้ดีกว่าการที่คุณพ่อคุณแม่จะตัดสินใจแทนลูกน้อยเพราะความต้องการของคุณพ่อคุณแม่เอง   
 
ธรรมชาติของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในเด็ก ( Physiological  phimosis)

ทารกแรกเกิดส่วนใหญ่
หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจะยังไม่เปิด


ทารกแรกเกิดเพศชายจะมีอวัยวะเพศชาย (penis)  ลักษณะเป็นแท่งรูปทรงกระบอกเรียกว่า shaft ส่วนหัวกลมเรียกว่า glans  ส่วนทั้งสองแยกจากกันโดยร่องที่เรียกว่า sulcus    อวัยวะเพศชายทั้งหมดปกคลุมด้วยผิวหนัง  ส่วนผิวหนังที่ปกคลุม glans เรียกว่า foreskin หรือ prepuce  ซึ่ง foreskin นี้ประกอบด้วย 2 ชั้นคือ ชั้นนอกเป็นผิวหนัง  และชั้นในมีลักษณะคล้าย mucous membrane  ขณะอยู่ในครรภ์ส่วนของ foreskin กับ glans  จะติดกันแนบแน่น (preputial adhesions)  ต่อมาหลังคลอดจึงค่อยๆแยกออกจากกันจนสามารถรูด foreskin จนถึง sulcus ได้ในวัยรุ่น    
การที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในทารกแรกเกิดหรือในเด็กเล็กเช่นนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ  เรียกว่า physiologic  phimosis  ซึ่งเป็นเหตุผลของการที่ไม่จำเป็นต้องขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศตั้งแต่แรกคลอด หรือในเด็กเพียงเพราะว่าหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยังไม่เปิด   
ในเด็กเล็กอาจพบว่ามีการคั่งของขี้เปียก (smegma) ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเป็นก้อนนูนใต้ผิวหนัง  ซึ่งมารดามักสงสัยว่าเป็นก้อนอะไร    smegma นี้เกิดขึ้นตามธรรมชาติจาก sebaceous glands (Tyson’s gland)  ที่  glans ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ร่วมกับ เซลล์ของผิวหนังที่ตายแล้ว   ซึ่งเมื่อสามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศได้ก็จะสามารถทำความสะอาดเอา smegma  ออกได้เอง
  
ก้อนนูนใต้ผิวหนังของอวัยวะเพศชาย
คือการคั่งของขี้เปียก(smegma)


หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (Pathological phimosis หรือ true phimosis)  


เป็นภาวะที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศบริเวณรูเปิดมีแผลเป็น (scarred  or  cicatrizing preputial orifice)  ทำให้ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศได้  

หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศตีบมีแผลเป็น
เกิดจากมีการอักเสบบ่อยครั้ง
การรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin retraction)  ไม่ควรกระทำอย่างแรงเพราะทำให้เจ็บ  มีเลือดออก  เกิดเป็นแผล  ยกเว้นบางรายที่มีปัญหาเช่น ปัสสาวะลำบาก  ร้องไห้ก่อนปัสสาวะทุกครั้ง  ขณะปัสสาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง เป็นต้น  ซึ่งควรได้รับคำปรึกษาจากแพทย์ผู้มีประสบการณ์

      การดูแลทำความสะอาดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศที่รูดได้เต็มที่แล้วเป็นส่วนหนึ่งของการชำระล้างร่างกาย  เหมือนกับการสระผม  แปรงฟัน  ล้างหน้า  ขัดขี้ไคล  เด็กผู้ชายทุกคนควรได้รับการสอนถึงการดูแลล้างทำความสะอาดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศด้วยการรูด  ล้างทำความสะอาดอวัยวะเพศในขณะอาบน้ำทุกครั้งด้วยสบู่และน้ำก็เพียงพอ

การรักษาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด


1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง 

        การรักษาในขั้นตอนแรกจะใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนังหุ้มปลายให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น พร้อมกับพ่อแม่ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับ  ทำทีละน้อย ขณะอาบน้ำหรือขณะนอนหลับจะช่วยให้หนังหุ้มปลายเปิดได้     ยาที่ใช้ได้แก่ betamethasone 0.05%  ทาวันละ 2-3 ครั้งบริเวณปลายสุดของหนังหุ้มปลาย เด็กกว่าร้อยละ 90 หนังหุ้มปลายจะเปิดได้ แต่หากใช้เวลากว่า 3 เดือนไม่เห็นผลก็ควรเปลี่ยนวิธีการรักษ

2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

       เป็นวิธีการักษาหลังจากไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการอื่นแล้ว
ในวัยรุ่นสามารถทำโดยการใช้ยาชาเฉพาะที่  แต่ในวัยเด็กจะต้องดมยาสลบเพราะเด็กจะต่อต้าน

       
ข้อบ่งชี้ในการขลิบหนังหุ้มปลายได้แก่

       
     1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน ( True phimosis ) จนทำให้ปัสสาวะลำบาก  มีอาการปวดเมื่ออวัยวะเพศแข็งตัว
      2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ ( recurrent  balanoposthitis )
      3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ เป็นๆหายๆ ที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ ( recurrent  urinary tract infection )  ,   ท่อไตมีลักษณะผิดปกติ โดยมีปัสสาวะไหลย้อนกลับสู่ไตเมื่อถ่ายปัสสาวะทั้งนี้เกิดจากรอยต่อของท่อไตส่วนปลายที่ต่อลงกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะของหูรูดที่ไม่แข็งแรงพอ ซึ่งโดยปกติหูรูดส่วนนี้จะแข็งแรง ไม่มีปัสสาวะไหลย้อนกลับในขณะเบ่งปัสสาวะ หากหนังหุ้มปลายไม่เปิดและต้องออกแรงเบ่งปัสสาวะมากก็จะยิ่งทำให้ปัสสาวะไหลย้อนกลับมากขึ้น
     4.ในหลายกลุ่มวัฒนธรรม ศาสนา และเชื้อชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มชาวยิว  ชาวมุสลิมและชาวคริสต์บางนิกาย เช่นเดียวกับเผ่าหลายเผ่าในแอฟริกา ผู้ที่นับถือศาสนาอื่น  นิยมขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย  เพื่อทำให้การดูแลทำความสะอาดง่ายขึ้น   ช่วยลดโรคติดต่อทางเพศ เช่น โรคหูดหงอนไก่ ( condyloma accuminata)  ลดการติดเอดส์ได้ถึง 60 เปอร์เซ็นต์  องค์การ WHO และ UN Aids ได้แนะนำให้ผู้คนในประเทศที่มีผู้ติดเอดส์มาก ขลิบปลายหนังอวัยวะเพศ 

ข้อห้ามการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ 

       1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ ได้แก่ hypospadias , chordee , penile torsion , buried penis , webbed penis , urethral hypoplasia , epispadias , ambiguous genitalia , bilateral cryptorchism , micropenis 

hypospadias :- 
อวัยวะเพศงอ(chordee) , รูเปิดท่อท่อปัสสาวะอยู่ด้านล่าง

buried penis                                webbed penis
bilateral undescended testes                  urethral hypoplasia



       2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง , มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด , มีความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด , ผู้ปกครองไม่ยินยอม 


การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (Circumcission)

เครื่องมือในการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในเด็ก


ภายหลังการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ


        
      การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศคือ การผ่าตัดเพื่อเอาหนังหุ้มปลายของอวัยวะสืบพันธุ์ชายออกไป โดยมีจุดประสงค์เพื่อการรักษาความสะอาดที่ง่ายขึ้น หรือ การผ่าตัดเพื่อผู้ที่มีหนังหุ้มหนาเกินไปจนไม่สามารถเปิดออกเองได้ และเกิดความเจ็บปวดเวลาอวัยวะเพศแข็งตัว  

ภาพการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศสมัยอียิปต์

การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ เป็นสิ่งที่ทำมาเป็นพันๆ ปีแล้ว
หลักฐานเก่าแก่ที่สุดของการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายสามารถย้อนหลังไปได้ถึงสมัยอียิปต์ประมาณ 2,300 ปีก่อนคริสตกาล เดิมทีฟาโรห์ได้ใช้การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเพื่อเป็นเครื่องหมายของพวกทาส เมื่อพวกโรมันเข้ามายึดครองอียิปต์เมื่อ 30 ปีก่อนคริสตกาล การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศให้แก่เด็กหนุ่มก็แพร่ไปทั่วโลก หลังสงครามโลกครั้งที่สอง ก็เป็นที่ปฏิบัติกันแทบจะเป็นของสากลในตะวันตก

       อย่างไรก็ตาม ในอเมริกาเหนือปัจจุบัน ประมาณกันว่า 85% ของเด็กเกิดใหม่ได้ถูกขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ในยุโรปมีแค่เพียง 10%   แต่ในเอเซียและอาฟริกามีแค่เพียง 5% เท่านั้น ส่วนในหมู่ชนที่มิใช่ยิวของยุโรป สแกนดิเนเวียและอเมริกาใต้นั้นมีการปฏิบัติน้อยมาก

ในหลายกลุ่มวัฒนธรรม ศาสนา และเชื้อชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มชาวยิว  ชาวมุสลิมและชาวคริสต์บางนิกาย เช่นเดียวกับเผ่าหลายเผ่าในแอฟริกา ผู้ที่นับถือศาสนาอื่น  นิยมขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย  ทำให้การดูแลทำความสะอาดง่ายขึ้น  ช่วยลดโรคติดต่อทางเพศ  ลดการติดเอดส์ได้ถึง 60 เปอร์เซ็นต์  องค์การ WHO และ UN Aids ได้แนะนำให้ผู้คนในประเทศที่มีผู้ติดเอดส์มาก ขลิบปลายหนังอวัยวะเพศ

ปัจจุบันสมาคมกุมารแพทย์ประเทศอเมริกาไม่แนะนำให้ทำการขลิบหนังปลายอวัยวะเพศให้กับเด็กทุกคน พ่อแม่ควรจะปรึกษากับแพทย์ถึงผลดีผลเสียของการขลิบก่อน


ภาวะแทรกซ้อนของการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ  
( Complications of circumcision)

      
       การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศถือเป็นหัตถการที่ไม่ยุ่งยากนัก หากทำอย่างถูกต้อง แต่อย่างไรก็ดีมีโอกาสเกิดอาการแทรกซ้อนได้ถึงร้อยละ 2 อาการแทรกซ้อนที่พบได้แก่ การมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด มีการอักเสบติดเชื้อเป็นต้น และยังมีรายงานการเกิดภยันตรายต่ออวัยวะเพศ จนเกิดท่อปัสสาวะตีบตัน และที่ร้ายที่สุดคือปลายอวัยวะเพศได้รับภยันตรายจนขาด
   

ถาม-ตอบปัญหาผู้ป่วยหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็ก (Phimosis in Children)



 ซ้ายบน - physiologic phimosis ขวาบน - True phimosis
ซ้ายล่าง - balanoposthitis  ขวาล่าง - retained smegma 


ถาม : ลูกชายอายุ 5 ขวบมีอวัยวะเพศบวมแดงเจ็บ 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปัสสาวะลำบาก มีปัสสาวะปนสีเหลืองคล้ายหนองออกมา อยากทราบวิธีการดูแลรักษา


Balanoposthitis

ตอบ : จากรูปเห็นอวัยวะเพศชาย (penis) บวมแดงตั้งแต่โคนถึงปลาย รูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (prepuce) ลงมาด้านโคนเล็กน้อยเห็นหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศปิด (phimosis) เป็นสาเหตุให้มีปัสสาวะลำบาก มีการไหลย้อนกลับเข้าใต้หนังหุ้มปลายอาจพบมีการโป่งพองของหนังหุ้มปลายคล้ายลูกโป่ง (ballooning) เวลาถ่ายปัสสาวะ ร่วมกับเกิดการติดเชื้อของปัสสาวะกับสารคัดหลั่งสีขาวคล้ายแป้งเปียก (smegma) ของหัวอวัยวะเพศ (glan of penis) ทำให้มีปัสสาวะปนสีเหลืองคล้ายหนอง และเห็นหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศบวมแดงเจ็บ (balanoposthitis)



 phimosis with balanoposthitis

 - ควรตรวจปัสสาวะ (urinalysis) และเพาะเชื้อปัสสาวะ 
         (urine culture)เพิ่มเติม
       - การดูแลรักษาคือ 
         - ทำความสะอาดอวัยวะเพศด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อภาย
           นอกเช่น chlorhexidine(Hibiscrub)อย่างน้อยวันละ 
           2 ครั้งเช้า เย็น
         - ทายาสเตียรอยด์ครีม เช่น betamethasone 
           cream   อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งเช้า เย็น
         - ทานยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวด-ลดไข้ 
         - ลองรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศลงมาด้านโคน
           หลังทำความสะอาด ทายา เพื่อให้ปลายเปิดมากขึ้น
           ทีละน้อย 
         - อาการอวัยวะเพศบวมแดงเจ็บค่อยๆดีขึ้นภายใน 3 - 
           7 วัน
         - ภายหลังอวัยวะเพศปกติแนะนำให้ลองรูดหนังหุ้ม
           ปลายอวัยวะเพศลงมาด้านโคนจนหนังหุ้ม
           ปลายอวัยวะเพศเปิดลงมาถึงคอหยักของอวัยวะเพศ
         - ไม่ควรทำผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศขณะมีการ
           อักเสบบวมแดงยกเว้นมีข้อบ่งชี้มีการอุดตันทางเดินปัสสาวะ
           แบบสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์
              
ถาม  หลังการดูแลรักษา 1 สัปดาห์หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยุบบวมแดงไม่เจ็บ แต่ยังปัสสาวะลำบาก อยากทราบแนวทางการดูแลรักษา



 หลังการรักษา 1 สัปดาห์หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยุบบวมแดงไม่เจ็บ แต่ปัสสาวะลำบาก

ตอบ  หลังการรักษา 1 สัปดาห์หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยุบบวมแดงไม่เจ็บแสดงว่าการอักเสบค่อยๆดีขึ้นหายไป  ตรวจหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโดยการรูดถอยหลัง (retraction) เบาๆ พบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด ตีบแคบ มีพังผืดสีขาวรอบๆ ตึงแข็งไม่สามารถรูดได้ (true หรือ pathological phimosis) เกิดจากการอักเสบติดเชื้อที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจนมีอาการปัสสาวะลำบาก แนะนำผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (circumcission)  โดยฉีดยาชาเฉพาะที่ หรือดมยาสลบตามที่ผู้ป่วยต้องการ 

ถาม   ลูกชายอายุ 3 ขวบมีก้อนที่อวัยวะเพศคล้ายก้อนไขมันใต้
          ผิวหนังโตขึ้นมา 6 เดือน ก้อนนี้คืออะไร เป็นอันตรายหรือไม่ 
          มีการดูแลรักษาอย่างไร




 ก้อนที่อวัยวะเพศชายใต้ผิวหนังด้านซ้ายคล้ายก้อนไขมัน
ตอบ ก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศนี้เรียกว่าขี้เปียก (smegma)

อวัยวะเพศชาย (penis)  ลักษณะเป็นแท่งรูปทรงกระบอกเรียก

ว่า shaft ส่วนหัวกลมเรียกว่า glans  ส่วนทั้งสองแยกจากกันโดยร่อง

ที่เรียกว่า sulcus  ปกคลุมด้วยผิวหนัง  ส่วนผิวหนังที่

ปกคลุม glans เรียกว่า foreskin หรือ prepuce  ซึ่ง foreskin นี้

ประกอบด้วย 2 ชั้นคือ ชั้นนอกเป็นผิวหนัง  และชั้นในมีลักษณะ

คล้าย mucous membrane ขณะอยู่ในครรภ์ส่วน

ของ foreskin กับ glans  จะติดกันแนบแน่น (preputial 

adhesions)  ต่อมาหลังคลอดจึงค่อยๆแยกออกจากกันจนสามารถ

รูด foreskin จนถึง sulcus ได้ในวัยรุ่น  

   ขี้เปียก(smegma)นี้เกิดขึ้นตามธรรมชาติจาก sebaceous 

glands (Tyson’s gland)  ที่  glans ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ 

ร่วมกับเซลล์ของผิวหนังที่ตายแล้ว ในเด็กเล็กอาจพบว่ามีการคั่งของ

ขี้เปียก(smegma) ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเป็นก้อนนูนใต้ผิวหนัง 

เมื่อร่วมกับหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด ปัสสาวะลำบาก อาจเกิด

การอักเสบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ปัสสาวะคล้ายมีหนองปน
    
    การดูแลรักษาคือทายาสเตียรอยด์ครีม เช่น betamethasone 

cream   อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งเช้า เย็น         ร่วมกับค่อยๆรูดหนัง

หุ้มปลายอวัยวะเพศลงมา  เมื่อรูดได้ก็จะสามารถทำความสะอาด

เอา smegma  ออกได้เอง   ในรายที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด

หลังทายาสเตียรอยด์ครีมร่วมกับรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (true 

phimosis หรือ pathological phimosis) แนะนำทำผ่าตัดขลิบหนัง

หุ้มปลายอวัยวะเพศ (circumcission)


ทายาสเตียรอยด์ครีมร่วมกับค่อยๆรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศลงมา  

ถาม  ลูกชายอายุ 2 เดือนร้องเวลาถ่ายปัสสาวะทุกครั้ง ไปตรวจที่คลินิกแพทย์บอกว่าต้องขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ  อยากทราบแนวทางการดูแลรักษา


 ร้องเวลาถ่ายปัสสาวะทุกครั้ง


หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดตามธรรมชาติ
 (physiologic phimosis) 


ตอบ  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็ก (phimosis in 

children) เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่

สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมา

ทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้   ซึ่งอาจเป็นเหตุให้เด็กมีอาการ

ผิดปกติต่างๆ  เช่น      

-  มีอาการปัสสาวะลำบาก  ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ    

-  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่าย

   ปัสสาวะ          

- หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสาร

  คัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย   

  (balanoposthitis)         

-  ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก  หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่ 

   พุ่ง(true phimosis)       

-  มีไข้ หนาวสั่น  ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือด

   ปน(urinary tract infection , UTI)    

-  มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained 

   smegma)         

-  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ    

   (preputial  adhesions)     

-  รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)  

ธรรมชาติของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในเด็ก 

( Physiological  phimosis)

ทารกแรกเกิดเพศชายจะมีอวัยวะเพศชาย (penis)  ลักษณะเป็น

แท่งรูปทรงกระบอกเรียกว่า shaft ส่วนหัวกลมเรียก


ว่า glans  ส่วนทั้งสองแยกจากกันโดยร่องที่เรียก

ว่า sulcus    อวัยวะเพศชายทั้งหมดปกคลุมด้วยผิวหนัง  ส่วน

ผิวหนังที่

ปกคลุม glans เรียก foreskin หรือ prepuce  ซึ่ง foreskin นี้

ประกอบด้วย 2 ชั้นคือ ชั้นนอกเป็นผิวหนัง  และชั้นในมีลักษณะ

คล้าย mucous membrane  ขณะอยู่ในครรภ์ส่วน

ของ foreskin กับ glans  จะติดกันแนบแน่น (preputial 

adhesions)  ต่อมาหลังคลอดจึงค่อยๆแยกออกจากกันจน

สามารถรูด foreskin จนถึง sulcus ได้ในวัยรุ่น    

การที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในทารกแรกเกิดหรือใน

เด็กเล็กเช่นนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ  เรียก

ว่า physiologic  phimosis  ซึ่งเป็นเหตุผลของการที่ไม่จำเป็น

ต้องขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศตั้งแต่แรกคลอด หรือในเด็ก

เพียงเพราะว่าหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยังไม่เปิด   



กรณีของลูกชายอายุ 2 เดือนก็เช่นกันดูจากหนังหุ้มปลายอวัยวะ



เพศไม่เปิดแล้วเป็นลักษณะที่เกิดขึ้นตาม



ธรรมชาติ  (physiologic  phimosis)  ยังไม่จำเป็นต้องขลิบ



หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ การดูแลรักษาคือ ขั้นตอนแรกจะ

ใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนัง

หุ้มปลายให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น พร้อมกับพ่อแม่

ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับ  ทำทีละน้อย ขณะอาบ

น้ำหรือขณะนอนหลับจะช่วยให้หนังหุ้มปลายเปิดได้     ยาที่

ใช้ได้แก่ betamethasone 0.05%  ทาวันละ 2-3 ครั้งบริเวณ

ปลายสุดของหนังหุ้มปลาย เด็กกว่าร้อยละ 90 หนังหุ้มปลายจะ

เปิดได้ภายใน 2 สัปดาห์ 

ถาม  ลูกชายอายุ 5 ปีปัสสาวะลำบากออกมาทีละหยด เจ็บปวดเวลาปัสสาวะ หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่งพอง เป็นมากมา 2 วัน อยากทราบแนวทางการดูแลรักษา


ballooning in phimosis

ตอบ  จากรูปเห็นหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่งพอง (ballooning) เวลาปัสสาวะ ปัสสาวะออกทีละหยด ปวดเวลาปัสสาวะ เป็นอาการของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (phimosis) ตรวจพบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดจริง สีขาวแข็งตีบแคบมาก (true phimosis) คล้ายเคยมีการอักเสบติดเชื้อมาก่อน (recurrent balanoposthitis)
     การดูแลรักษาคือ แนะนำขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ(circumcission) ฉุกเฉินภายใต้การดมยาสลบ เนื่องจากมีปัสสาวะลำบากมาก

ถาม  ลูกชายอายุ 13 ปีหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยาวมาก  เคยมีการอักเสบบวมแดงที่ปลายหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ รูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเห็นหัวอวัยวะเพศเล็กน้อย ดูแลทำความสะอาดยาก ต้องการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ อยากทราบแนวทางการดูแลรักษา
redundant prepuce 

ตอบ  หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยาวมากเกินไปเรียกว่า redundant prepuce  ถ้าดูแลทำความสะอาดไม่ดีอาจเป็นสาเหตุการเกิดติดเชื้อของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจากการหมักหมมของปัสสาวะ และสารคัดหลั่ง (smegma) ที่สะสมอยู่ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศกับหัวอวัยวะเพศ  ทำให้เกิดการบาดเจ็บปริฉีกเวลารูดได้ง่าย การดูแลรักษาคือทำความสะอาดทุกครั้งหลังถ่ายปัสสาวะ พยายามรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศลงมาจนถึงร่อง sulcus เพื่อทำความสะอาดหัวอวัยวะเพศและหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศขณะอาบน้ำทุกครั้ง ป้องกันการเกิดสารคัดหลั่ง และการติดเชื้อ


ถาม  ลูกชายอายุ 8 ปีรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแล้วรูดกลับไม่ได้ บวม ปวด มา 1 วัน อยากทราบแนวทางการดูแลรักษา

Paraphimosis 

ตอบ  เรียกภาวะรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแล้วรูดกลับไม่ได้ บวม ปวดนี้ว่า Paraphimosis 
พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเคลื่อนลงมาใต้ต่อ coronal sulcus 
  เป็นเวลานาน เกิดการรัดบริเวณที่หนังเคลื่อนลงมา ทําให้เกิด 
  คั่งของเลือดดำ การไหลเวียนของเลือดดำและน้ำเหลือง ไม่
  สามารถไหลผ่านได้อย่างสะดวก ทําให้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ
  บวม ซึ่งหากไมได้รับการรักษา อวัยวะเพศส่วนปลายจะเกิดการขาด
  เลือดจากเส้นเลือดแดง dorsal artery ทําให้เนื้อตายในเวลาต่อมา 
 ซึ่งหากรุนแรงมากอาจทําให้ต้องทํา amputate บริเวณ glans of 
  penis ได้ 
ลักษณะทางคลินิก
- มีอาการปวดบวมและเพิ่มขนาดของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศที่รูด
  กลับไม่ได้
- ในกรณีที่รุนแรงอาจมีปัสสาวะผิดปกติ เช่นปัสสาวะลำบาก
  หรือปัสสาวะไม่ออกได้ 
- เป็นผู้ชายที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ แล้วลืมที่จะรูดหนัง
  หุ้มปลายคืน
การดูแลรักษาคือ


Penile nerve block
manual reduction in paraphimosis
manual reduction in paraphimosis

- การรูดกลับโดยใช้ยาชาเฉพาะที่่ทา (EMLA) ก่อนรูดกลับ หรือ
  ฉีดยาชาบล็อกเส้นประสาทที่มาเลี้ยงอวัยวะเพศก่อนรูดกลับ หรือ
  ดมยาสลบก่อนรูดกลับ  
หลังรูดกลับเป็นปกติหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายจะบวม 
  สามารถถ่ายปัสสาวะได้ปกติ ค่อยๆยุบบวมภายใน 2-3 วัน ไม่
  แนะนำให้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะในขณะที่หนังหุ้มปลายอวัยวะ
  เพศยังบวมอยู่
paraphimosis และการดูแลรักษา